www.kumpawahealth.com,สสอ.กุมภวาปี,สถานีอนามัย,โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล,รพ.สต.,กระทรวงสาธาณสุข,อุดรธานี,นายประพัทธ์ ธรรมวงศา สสอ.กุมภวาปี,อุดรธานี
ใบสมัครวิ่งทะเลบัวแดง
ชื่อ :
ประเภทที่สมัครเข้าร่วมแข่งขัน :
 เดิน-วิ่งเพื่อสุขภาพ ค่าสมัครคนละ ๑๐๐ บาท (ยกเว้นผู้เข้าร่วมในโควตาของ รพ.สต.และ เทศบาล,อบต. ในพื้นที่อำเภอกุมภวาปีไม่เสียค่าสมัคร)
สกุล :
 วิ่งซุปเปอร์มินิมาราธอน ระยะทาง ๑๕ กิโลเมตร ค่าสมัครคนละ ๒๐๐ บาท
วัน/เดือน/ปี เกิด :
สัญชาติ :
อาย ุ  ปี
เพศ :
 ชาย หญิง
ที่อยู่ :
กลุ่มอายุ(ชาย) :
หมายเลขโทรศัพท์ :
กลุ่มอายุ(หญิง) :
 ต่ำกว่า ๓๐ ปี ๓๐-๓๙ ปี ๔๐-๔๙ ปี
๕๐-๕๙ ปี ๖๐ ปีขึ้นไป
หน่วยงาน/โรงเรียน :
อีเมล์ :
วัน/เดือน/ปี ที่สมัคร :
 
   


สำนักงานสาธารณสุขอำเภอกุมภวาปี จังหวัดอุดรธานี โทร.042-334355,042-331771(Fax)
Webmaster:IT TEN Adventure:kumpawa01@hotmail.co.th ,sulyavet@hotmail.com ,udonlove1@hotmail.com |MOT|